职工医保个人账户跨省共济来了 近亲属可用
中新网6月5日电 据国家医保局网站消息，国家医保局办公室、财政部办公厅近日印发《职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办规程(试行)》，具体内容如下：
职工基本医疗保险个人账户跨省共济
经办规程(试行)
第一章 总则
第一条 为加强职工基本医疗保险个人账户跨省共济经办业务管理，规范经办业务流程，推动业务协同联动，提高经办服务效能，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》(国办发〔2024〕38号)、《国家医保局财政部关于做好职工基本医疗保险个人账户跨省共济工作的通知》(医保发〔2025〕35号)等文件要求，制定本规程。
第二条 本规程所称职工基本医疗保险个人账户跨省共济(以下简称跨省共济)，是指依托全国统一的医保信息平台设立个人医保钱包，设定共济额度，实现职工个人账户资金按规定支付近亲属在定点医药机构就医、购药发生的个人负担费用，以及参保缴费。个人医保钱包实行虚拟额度管理。
第三条 本规程适用于基本医疗保险参保人跨省共济经办管理服务工作。
第二章 职能职责
第四条 跨省共济经办工作实行统一管理、分级负责。国家医保部门承担制定全国跨省共济操作规范、业务流程等职能，负责跨省共济资金管理、对账清分、业务协同、信息系统支撑等工作。
第五条 省级医保部门承担跨省共济业务流程、标准规范在本辖区内的组织实施，辖区内跨省共济资金管理、对账清分、业务协同、信息系统支撑等职能。
第六条 各统筹地区应按照国家和省级跨省共济有关规定，做好本统筹地区内业务经办、资金管理、业务协同、政策宣传等工作。
第三章 共济关系管理
第七条 跨省共济的适用对象范围为职工基本医疗保险参保人(以下称“共济人”)的近亲属(以下称“被共济人”)，被共济人应为基本医疗保险(包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)的参保对象。近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女及外孙子女。
第八条 参保人可通过国家医保服务平台APP、省级医保服务平台、参保地医保经办机构窗口等多种渠道建立或解除共济关系。
第九条 建立共济关系时共济人应签署承诺书，对承诺事项真实性、准确性负责。一个共济人可与多个近亲属建立共济关系，一个被共济人也可以接受多个近亲属共济。
第十条 共济人与被共济人在共济关系建立期间均可自主办理解除。共济人或被共济人的医保关系终止或发生跨统筹地区转移的，共济关系自动解除。
第四章 共济额度管理
第十一条 共济人通过医保钱包为被共济人设定共济额度，共济人不能再使用该额度的个人账户资金。被共济人不得将获得的共济额度再共济给第三人。被共济人发生符合规定的费用，可共济结算。
第十二条 共济人通过国家医保服务平台APP建立共济关系时，国家医保信息平台将共济关系及共济额度信息推送至共济人参保地，共济人参保地将共济关系及共济额度计入共济人个人信息，并将确认结果返回国家医保信息平台。国家医保信息平台在接收到成功响应后，将共济关系及共济额度信息同步推送至被共济人参保地；被共济人参保地据此将共济关系及共济额度信息计入被共济人个人信息。
通过共济人参保地的省级医保服务平台、医保经办机构窗口等渠道建立共济关系时，共济人参保地将共济关系及共济额度信息上传国家医保信息平台，国家医保信息平台将共济关系及共济额度信息推送至被共济人参保地或由被共济人参保地下载，被共济人参保地据此将共济关系及共济额度信息计入被共济人个人信息。
共济额度使用时，被共济人参保地实时记录共济额度使用信息，将其计入被共济人个人信息，共济额度使用后上传国家医保信息平台，共济人参保地每日下载共济额度使用信息。
第十三条 各省可结合实际情况设定共济额度转出频次和限额，规范基金管理。
第十四条 各省可明确个人账户与医保钱包支付顺序。被共济人使用医保钱包额度时，按照共济额度设定先后顺序使用。
第十五条 通过国家医保服务平台APP解除共济关系时，被共济人尚未使用的共济额度自动恢复至共济人个人账户。国家医保信息平台将共济额度及共济额度使用信息推送至共济人参保地与被共济人参保地，双方对共济额度及共济额度使用信息进行对账，并将对账结果返回国家医保信息平台。对账成功后，国家医保信息平台将解除信息推送至共济人参保地与被共济人参保地，双方将共济额度维护成零余额。若对账失败，由被共济人参保地将共济额度使用信息同步至国家医保信息平台和共济人参保地。
通过省级医保服务平台、医保经办机构窗口等渠道解除共济关系时，被共济人尚未使用的共济额度自动恢复至共济人个人账户。由主动解除共济关系的一方所在地医保经办机构将共济额度及共济额度使用信息上传至国家医保信息平台，国家医保信息平台将共济额度及共济额度使用信息推送至共济关系另一方，双方对共济额度及共济额度使用信息进行对账，并将对账结果返回国家医保信息平台。对账成功后，将解除信息推送至共济人参保地与被共济人参保地，双方将共济额度维护成零余额。若对账失败，由被共济人参保地将共济额度使用信息同步至国家医保信息平台和共济人参保地。
共济关系解除后，被共济人发生退费的，共济金额按原渠道返回，因共济人参保关系发生变化(如转移接续、中断参保、一次性支取等)等原因无法退回共济人个人账户的，由共济人建立共济关系时的参保地按规定处理。
第五章 共济额度使用
第十六条 被共济人在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用，在定点零售药店购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用，被共济人可使用共济额度进行支付。
第十七条 被共济人缴纳参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险个人缴费部分，可使用共济额度支付，且须全额支付。
第六章 结算管理
第十八条个人账户跨省共济资金实行预付金管理，并纳入跨省异地就医预付金统一管理，执行《国家医保局财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)预付金管理相关规定，实现个人账户跨省共济资金及时结算清算。
原则上根据上年度个人账户跨省共济使用资金月平均值和上年第四季度跨省异地就医医保结算资金月平均值之和的两倍核定年度预付金额度。个人账户跨省共济和跨省异地就医月度清算资金之和占预付金的比例达到90%及以上时，被共济省(就医省)可启动预付金紧急调增流程。
第十九条 被共济人在其参保地发生的医药费用(含跨省共济费用)，由被共济人参保地医保经办机构与定点医药机构对账确认后，向定点医药机构支付。被共济人在异地发生的医药费用(含跨省共济费用)，按照异地就医现有规定结算。
第二十条 被共济人参保缴费方式由所属省级医保经办机构与本省税务部门协商确定。
第二十一条 国家医保信息平台每日生成日对账信息，各省开展共济人参保地、被共济人参保地省级医保信息平台和国家医保信息平台三方对账。原则上，共济省应每日完成前一日共济额度和共济额度使用情况的对账，每月3日前完成上月所有共济额度和共济额度使用情况的对账。如出现对账信息不符的情况，省级医保经办机构应及时查明原因，必要时提请国家医保部门协调处理。
第七章 清算管理
第二十二条 跨省共济资金清算参照跨省异地就医费用清算流程，由国家统一清分，省市分级清算，与跨省异地就医费用清算工作同步开展。
被共济人在参保省定点医药机构结算时使用的共济资金由被共济人参保省医保经办机构按规定与共济人参保省医保经办机构清算。
被共济人在省外定点医药机构结算时使用的共济资金由被共济人就医省医保经办机构按异地就医资金清算有关规定与被共济人参保省经办机构会同其他资金一并清算后，再由被共济人参保省医保经办机构按规定与共济人参保省医保经办机构清算。
被共济人参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险个人缴费使用的共济资金，由被共济人参保地医保经办机构按规定与共济人参保地医保经办机构清算。
第二十三条 各级医保部门做好个人账户跨省共济资金确认和清算工作，省级医保和财政部门按照规定通过财政专户协同做好清算资金划拨和收款工作。国家医保局和财政部负责协调和督促各省按规定及时拨付资金。
第二十四条 原则上，当月被共济人在其参保省使用的共济资金，被共济省医保经办机构应于次月20日前完成申报并纳入清算；被共济人跨省使用的共济资金，被共济省医保经办机构应于对应的跨省异地就医费用由国家级经办机构发布跨省异地就医费用收付款通知书后的次月20日前完成申报并纳入清算，纳入清算前须完成与对应的跨省异地就医费用的清算申请确认。清算延期最长不超过2个月。当年跨省共济资金，最晚应于次年4月底前清算完毕。
第二十五条 国家级经办机构根据共济地与被共济地经办机构对账确认后的共济资金，于每月21日生成《全国个人账户跨省共济费用清算表》(见附件1)、《省(区、市)个人账户跨省共济应付明细表》(见附件2)、《省(区、市)个人账户跨省共济应收明细表》(见附件3)，各省级经办机构可通过国家医保信息平台精确查询本省内各统筹地区的上述清算信息，于每月25日前确认上述内容。
第二十六条 国家级经办机构于每月底前根据确认后的《全国个人账户跨省共济费用清算表》，生成《省(区、市)个人账户跨省共济资金付款通知书》(见附件4)、《省(区、市)个人账户跨省共济资金收款通知书》(见附件5)，在国家医保信息平台发布。
第二十七条 各省级经办机构通过国家医保信息平台下载《省(区、市)个人账户跨省共济资金付款通知书》《省(区、市)个人账户跨省共济资金收款通知书》后，于5个工作日内与当期《省(区、市)跨省异地就医费用付款通知书》《省(区、市)跨省异地就医费用收款通知书》一并提交同级财政部门，财政部门在确认跨省共济资金全部缴入省级财政专户，对经办机构提交的清算单和用款申请计划审核无误后10个工作日内，同跨省异地就医费用一并向被共济地省级财政部门划拨资金。省级财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构向国家级经办机构反馈到账信息。原则上，当期清算资金应于下期清算前完成拨付。
第二十八条 国家级经办机构发布跨省共济资金收付款通知书后的5个工作日内，省级经办机构做好辖区内各统筹地区跨省共济资金的上解或下拨工作。
第二十九条 被共济省需返还共济省资金列入当期被共济省跨省共济资金付款通知书中，并在对应共济省名称旁加注“*”。共济省应收被共济省返还资金列入当期共济省跨省共济资金收款通知书中，并在对应被共济省名称旁加注“*”。
第八章 财务管理
第三十条 各级医保经办机构应当按照《社会保险基金会计制度》相关规定，参照跨省异地就医业务对跨省共济清算资金开展会计核算。
第三十一条 共济地医保经办机构应当将用于参保缴费的跨省共济支出确认为其他支出(个人账户支出)，将用于就医、购药的跨省共济支出确认为社会保险待遇支出(个人账户支出)。
第三十二条 共济人为被共济人设定共济额度后，尚未使用额度产生的利息归属共济人所有。
第九章 附则
第三十三条 各省级医保部门、财政部门可根据本规程，制定本省经办规程。
第三十四条 本规程由国家医保局、财政部负责解释。
